Τι είναι η χοληδόχος κύστη;
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα μικρό, σε σχήμα αχλαδιού όργανο, με μέγεθος περίπου 10 εκατοστών. Βρίσκεται κάτω από το συκώτι στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς. Ο κύριος σκοπός του είναι να συγκεντρώνει το υγρό (χολή) που παράγεται από το συκώτι.Η χολή είναι ένα καφέ-πράσινο υγρό και χρησιμοποιείται από το σώμα για την πέψη των λιπαρών φαγητών και βοηθά στην απορρόφηση ορισμένων βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Η χοληδόχος κύστη χρησιμεύει σαναποθηκευτικός χώρος για τη χολή. Ανάμεσα στα γεύματα η χολή αποθηκεύεται και συμπυκνώνεται μέσα σε αυτό το όργανο. Κατά τη διάρκεια του γεύματος, η χοληδόχος κύστη συσπάται και αδειάζει τη χολή στο έντερο για να βοηθήσει στην πέψη της τροφής.
Για να φτάσει η χολή στο έντερο, περνάει μέσα από στενά κανάλια, τους χοληφόρους πόρους (ηπατικός πόρος, κυστικός πόρος, χοληδόχος πόρος), τα οποία εάν αποφραχθούν από πέτρα, τότε προκαλούν ένα πολύ έντονο πόνο με αυξομειούμενη ένταση, το γνωστό κολικό των χοληφόρων.
Τι είναι η χολολιθίαση;
Χολολιθίαση είναι η πάθηση που οφείλεται στην δημιουργία και παρουσία λίθων (χολόλιθοι) εντός της χοληδόχου κύστης. Η χολολιθίαση είναι μια από τις ποιο συνηθισμένες παθήσεις. Υπολογίζεται ότι, από την νόσο πάσχει περίπου το 15-20% του δυτικού πληθυσμού.
Οι λίθοι που δημιουργούνται στην χοληδόχο κύστη διακρίνονται σε δύο τύπους:
- Χοληστερινικοί χολόλιθοι. Πρόκειται για πέτρες που σχηματίζονται από την καθίζηση χοληστερινικών κρυστάλλων. Αυτό συμβαίνει όταν η περιεκτικότητα της χολής σε χοληστερόλη είναι αυξημένη. Οι χοληστερινικοί χολόλιθοι είναι οι συχνότεροι λίθοι και αφορούν το 80% όλων των χολολίθων.
- Χολερυθρινικοί χολόλιθοι. Πρόκειται για λίθους που σχηματίζονται από έμμεση χολερυθρίνη και ασβέστιο. Οφείλονται σε παρουσία αυξημένων ποσοτήτων έμμεσης αδιάλυτης χολερυθρίνης. Συνηθέστερη αιτία χολερυθρινικών χολόλιθων είναι οι αιμολυτικές αναιμίες.
Ποια είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης;
Η χολολιθίαση προκαλεί συμπτώματα που συνδέονται συνήθως με την κατανάλωση ενός πλούσιου λιπαρού γεύματος. Πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν πόνο στο δεξιό ανώτερο μέρος της κοιλίας που μπορεί να διαρκέσει από λεπτά μέχρι και λίγες ώρες. Ο πόνος μπορεί να είναι συνεχής και να περνάει μετά από αρκετές ώρες αυτόματα ή με παυσίπονο ή μπορεί να είναι αυξομειούμενης έντασης (κολικός χοληφόρων). Μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για δυσπεψία, αίσθημα πληρότητας και πόνο στο ανώτερο μέρος της κοιλίας μετά από ένα συνήθως λιπαρό γεύμα.
Πώς γίνεται η διάγνωση της χολολιθίασης;
Για τη διάγνωση της χολολιθίασης είναι καταρχάς απαραίτητη η προσεκτική κλινική εξέταση από έμπειρο ιατρό, σε συνδυασμό με την αναλυτική καταγραφή των συμπτωμάτων και του ιστορικού του ασθενούς. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης πρέπει να γίνεται με υπερηχογράφημα, στο οποίο ελέγχεται η ακριβής θέση και το μέγεθος των χολολίθων αλλά και η συνολική εικόνα της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων αγγείων, του ήπατος και του παγκρέατος. Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος είναι φυσικά επίσης απαραίτητος.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της χολολιθίασης;
- Οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (οξεία χολοκυστίτιδα). Πρόκειται για τη συχνότερη επιπλοκή της χολολιθίασης που εκδηλώνεται με έντονο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, μυϊκή αντίσταση και πυρετό. Οι ασθενείς με χολοκυστίτιδα πρέπει οπωσδήποτε να παρακολουθούνται από γιατρό ώστε να λάβουν την απαραίτητη αγωγή. Οι ασθενείς με χολοκυστίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας, θα χρειαστεί οπωσδήποτε να χειρουργηθούν, είτε επειγόντως εφόσον η κλινική τους εικόνα δεν βελτιώνεται παρά την αντιβιοτική αγωγή, είτε αργότερα σε δεύτερο χρόνο (συνήθως μετά από 4 έως 8 εβδομάδες), μετά το πέρας της φλεγμονής. Να σημειωθεί πως σύμφωνα με τα επικρατούντα ιατρικά δεδομένα, ένας ασθενής με λιθιασικής αιτιολογίας χολοκυστίτιδα, μπορεί να επιλέξει (κατόπιν προτροπής πάντα του θεράποντος ιατρού) να υποβληθεί άμεσα σε χολοκυστεκτομή, ανεξαρτήτως της βαρύτητας της νόσου, μέσα στα πρώτα τρία 24ωρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, γεγονός που μπορεί να ανακουφίσει άμεσα τον ασθενή από τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας αλλά και να αποβάλλει το άγχος ενός χειρουργείου σε δεύτερο χρόνο με τις όποιες πιθανότητες για υποτροπή της νόσου κατά τη διάρκεια της αναμονής προς το χειρουργείο.
- Χρόνια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (χρόνια χολοκυστίτιδα).
- Χοληδοχολιθίαση: μεταφορά χολολίθου στο χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα είτε απόφραξή του με αποτέλεσμα ίκτερο και φλεγμονή (χολαγγειίτιδα), είτε δίοδο του λίθου στο δωδεκαδάκτυλο με πιθανή απόφραξή αυτού (ειλεός από χολόλιθο).
- Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος (οξεία παγκρεατίτιδα).
- Η μακροχρόνια ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη έχει συνδεθεί με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης αδενοκαρκινώματος της χοληδόχου κύστης. Το ποσοστό των ασθενών με χολολιθίαση που θα εμφανίσει καρκίνο είναι περίπου 1%. Η συχνότητα αυτή αυξάνεται με την χρονιότητα της παραμονής των χολολίθων στη χοληδόχο κύστη.
Πώς αντιμετωπίζεται η χολολιθίαση;
Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι αποκλειστικά και μόνο χειρουργική και περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση όλης της χοληδόχου κύστης. Η αφαίρεση και μόνο τον λίθων χωρίς την αφαίρεση της χολής δεν είναι θεραπεία. Ακόμα και αν αφαιρεθούν μόνο οι λίθοι πολύ σύντομα θα δημιουργηθούν καινούργιοι. Η λιθογόνος χοληδόχος κύστη είναι πάντα λιθογόνος. Η χειρουργική μέθοδος εκλογής για τη χολολιθίαση είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Τόσο η ρομποτική όσο και η λαπαροσκοπική χειρουργική τεχνική, στην περίπτωση της χολοκυστεκτομής, είναι ισάξιες από τεχνικής άποψης χωρίς να υπερτερεί σε τίποτα η μία σε σχέση με την άλλη. Αντίθετα η ρομποτική υστερεί έναντι της λαπαροσκοπικής λόγω του πολύ αυξημένου κόστους της. Οι πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης είναι ελάχιστες και αφορούν μόνο το 0.1% των χειρουργικών επεμβάσεων.
Τι είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή;
Η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή είναι σήμερα μία από τις συχνότερες χειρουργικές επεμβάσεις. Η επέμβαση γίνεται μέσω 4 μικρών οπών στην κοιλιακή χώρα, έναντι μιας μεγάλης τομής 7-10 εκ. που γινόταν με την παλαιά “ανοικτή” μέθοδο που πλέον εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει αντένδειξη για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Τα πλεονεκτήματα είναι ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος και ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως 24-48 ώρες. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία. Από μια μικρή τομή στον ομφαλό εισάγεται η κάμερα (λαπαροσκόπιο) που μεταφέρει την εικόνα του εσωτερικού της κοιλίας σε μια οθόνη.Η κοιλιακή κοιλότητα γεμίζει με αέριο για να φουσκώσει και να υπάρχει καλή ορατότητα και χώρος για να κινηθούν τα εργαλεία.
Από τρεις άλλες τομές εισάγονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία τα οποία επιτρέπουν στο χειρουργό να αποκολλήσει την χοληδόχο κύστη από το συκώτι. Εάν υπάρχουν πέτρες μέσα στο χοληδόχο πόρο, μπορεί να αφαιρεθούν από τον γαστρεντερολόγο με ERCP είτε πρίν είτε μετά την επέμβαση, ή μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά μαζί με τη χοληδόχο κύστη με τη χρήση χοληδοχοσκόπιου.
Πολύποδες χοληδόχου κύστης
Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης απαντώνται στο 10% του πληθυσμού. Επιπλέον, ένα στα 20 υπερηχογραφήματα χοληδόχου κύστης είναι θετικό για ύπαρξη πολυπόδων. Διακρίνονται σε καλοήθεις και κακοήθεις. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης είναι καλοήθεις. Στους καλοήθεις πολύποδες συμπεριλαμβάνονται οι χοληστερινικοί πολύποδες (60%), τα αδενομυώματα (25%), οι φλεγμονώδεις πολύποδες (10%) και τα αδενώματα (5%). Το πιο συνηθισμένο είδος κακόηθους πολύποδα είναι το αδενοκαρκίνωμα, το οποίο πιθανόν προκύπτει από καρκινική εξαλλαγή των αδενωμάτων. Αντίθετα, οι χοληστερινικοί πολύποδες, τα αδενομυώματα και οι φλεγμονώδεις πολύποδες δεν εξαλλάσονται σε καρκίνο.
Η διάγνωση της νόσου γίνεται με το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Η διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας έχει επικουρικό, μόνο, χαρακτήρα. Σημαντικό ρόλο στη σωστή διάγνωση διαδραματίζει η έγκαιρη ανίχνευση των περιστατικών κακοήθειας που αναπτύσσονται σε έδαφος αδενώματος, γιατί αλλάζει σημαντικά το πλάνο θεραπείας. Στοιχεία που δεικνύουν αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας είναι το μεγάλο μέγεθος του πολύποδα (> 1 cm), η ύπαρξη ενός μόνο πολύποδα, η συνοδός διάγνωση πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας και η συνοδός διάγνωση χολολιθίασης.
Πότε απαιτείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή;
Οι περιπτώσεις που απαιτείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε πολυποδίαση χοληδόχου κύστης είναι οι εξής:
- Οι ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης και συμπτώματα από το χοληφόρο δέντρο, όπως κολικοί
- Οι ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης και συνοδό διάγνωση είτε πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας είτε χολολιθίασης
- Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης, εκ των οποίων η διάμετρος του μεγαλύτερου είναι < 1 cm, πρέπει να υποβάλλονται αρχικά σε εξαμηνιαίο (για μία διετία) και κατόπιν σε ετήσιο (εφ’ όρου ζωής) υπερηχογραφικό έλεγχο. Εφ’ όσον διαπιστωθεί αύξηση του μεγέθους, πρέπει να ακολουθήσει η διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
- Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης, εκ των οποίων η διάμετρος του μεγαλύτερου είναι > 1 cm και < 2 cm, πρέπει να υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ταχεία διεγχειρητική βιοψία του πολύποδα προς αποκλεισμό της κακοήθειας. Εφόσον ο πολύποδας είναι μονήρης, αντί για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με διεγχειρητική βιοψία, οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστική σταδιοποίηση για κακοήθεια της χοληδόχου κύστης και κατόπιν ανοικτή χολοκυστεκτομή
- Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης, εκ των οποίων η διάμετρος του μεγαλύτερου είναι > 2 cm, πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστική σταδιοποίηση για κακοήθεια της χοληδόχου κύστης και κατόπιν σε ανοικτή χολοκυστεκτομή
